短期入所療養介護事業者
指定申請の手引き
Ｈ28 年 10 月版
この手引は随時見直しをかけております。指定申請の際は，つくば市ホームページで最新
版が上がっていないかどうか，確認をお願いいたします。
１ 指定要件の概要
短期入所療養介護事業所の指定を受ける場合には、介護保険法上、次の要件を満たし
ていることが必要です。
(1)法人であること、又は病院・診療所であること。
・ 営利法人・非営利法人を問わず、法人格を有していればこの要件を満たすことに
なります。
・ 病院・診療所の場合は法人格は不要です。
・ 介護老人保健施設、介護療養型医療施設は、開設許可を受ければ介護保険法の短
期入所療養介護事業所としての指定を受けたとみなされますが、過去に指定を辞
退している場合、新たに指定手続が必要になります。
(2)人員基準を満たすこと。
介護老人保健施設等の本体施設に必要とされる人員基準を満たす必要があります。
詳細については別添「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準
（抜粋）」等を参照してください。
(3)設備・運営基準に従い適正な運営ができること。
① 設備基準
介護老人保健施設等の本体施設に必要とされる設備基準を満たす必要があり
ます。詳細については別添「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に
関する基準（抜粋）」等を参照してください。
利用者の個人情報等が記載された書類を保管するための鍵付きの書庫が必要
となります。
② 運営基準
運営基準の詳細については、別添「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及
び運営に関する基準（抜粋）」及びその解釈通知「指定居宅サービス等の事業の
人員、設備及び運営に関する基準について（抜粋）」を参照してください。
２ 申請の流れ
・ 前提として、介護老人保健施設、病院、診療所等、短期入所療養介護の本体施設の
開設手続きを関連部署と進める必要があります。
・ 必ずつくば市の高齢福祉課計画・施設係，ＴＥＬ ０２９－８８３－１１１１に予
約のうえ、事業所予定地周辺の住宅地図と事業所の図面，添付書類で用意が可能な
ものを持参して，事前協議をお願いします。建設に係る近隣とのトラブルも散見さ
れますので、事業所予定地周辺に民家等がある場合、周辺への説明をきちんと行っ
て理解を得ておいてください。なお、建築関係法令等に係る手続きについては、別
途所管する部署と協議してください。
・ 申請から指定までの標準処理期間は 30 日ですので、事業開始を予定する日の 30 日
前までに、事前協議を済ませて，申請書類を全て揃えて，直接，高齢福祉課へ持参
のうえ提出してください。申請書類が揃っていない場合、受理できませんのでご了
承ください。
・ 申請受付後、現地調査を行います。審査のうえ問題がなければ指定の処理を行い、
通知します。
・ ただし、書類に不備がある場合等は審査期間が 30 日を超える場合があります。
療法人等）が必要な法人については、別途法人を所管する部署との協議を行い、各
手続きを済ませた上で、申請書類を提出してください。
３ 申請に必要な書類
指定短期入所療養介護事業者に係る指定の申請を行う場合は，以下の書類を全て揃え，
以下に記載されている順番でＡ４版（２穴）のフラットファイルにまとめて綴り，各資料
の右側にどの添付書類か分かるように番号表示（以下提出書類に対応した番号）のインデ
ックスを貼付したものについて，正本１部と副本１部を作成し，正本をつくば市に提出し
てください。
なお，短期入所療養介護と介護予防短期入所療養介護を併せて行う際は，（※）の書類
を２部提出してください。
(1)指定居宅サービス事業者指定申請書（様式第１号）（※）
(2)短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業者の記載事項（様式第 15 号）（※）
(3)（介護予防）短期入所療養介護事業者指定申請書類チェックリスト
チェックを入れて，申請書類が全てあるか確認してください。
(4)申請者の定款，寄附行為等の写し
介護保険法に基づく短期入所療養介護事業を実施する旨（介護予防短期入所療養介護
事業を実施する場合にはあわせてその旨）を記載することが必要です。（病院、診療
所の場合は定款変更の必要はありません。）定款を変更している場合，変更後の定款
を作成し，その写しを提出してください。
(5)法人の登記簿謄本（原本，３か月以内のもの。）
(6)病院の使用許可証，診療所の使用許可証又は届出書等の写し（病院又は診療所の場合），
介護老人保健施設の開設許可証の写し（介護老人保健施設の場合）
(7)申請者の組織体系図
申請者である法人の組織体系図（事業所等が複数ある場合はその全てが記載されたも
の）を添付してください。事業所の従業員の氏名及び他事業所との兼務状況が分かる
ように記載してください。
(8)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１）
従業員全員の勤務時間数を記載してください。兼務者がいる場合は，兼務先の事業
所・職種を明記し，同一事業所での兼務の場合はそれぞれの職種の勤務時間が分かる
ように記載してください。
(9)資格証等の写し
資格が必要な職種は，資格証等の写しを添付してください。
（注）資格証には本人の署名・押印が必要です。
(10)雇用関係を証明する書類の写し
従業員全員の雇用契約書や辞令等，当該職員と法人との雇用関係を証明できる書類の
写しを添付してください。（法人印等が押印されていること。）
(11)管理者の経歴書（参考様式２）
(12)事業所の平面図（参考様式３）
用途，面積，備品の配置等を明示したＡ４版又はＡ３版のものを添付してください。
(13)事業所の外観及び内部（用途ごと）の状態が分かる写真（Ａ４用紙に添付すること。）
内部の写真は，事務室や出入口など，用途ごとのものを提出してください。
基準上設置が必要な部屋等について、階ごとの面積別室数を記載してください。
(15)事業所の設備等に係る項目一覧表（参考様式５）
(16)運営規程
次に掲げる事業の運営についての重要事項に関する規程を定め、添付してください。
一 事業の目的及び運営の方針
二 従業者の職種、員数及び職務の内容
三 指定短期入所療養介護の内容及び利用料その他の費用の額
四 通常の送迎の実施地域
五 施設利用に当たっての留意事項
六 非常災害対策
七 その他運営に関する重要事項
(17)重要事項説明書
(18)事故発生防止のための指針及び緊急時対策を記載した書類（マニュアル）
(19)衛生管理及び感染症の予防対策を記載した書類（マニュアル）
(20)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式６）
(21)資産の目録（当該事業所に係る備品のリスト）
(22)事業計画書（参考様式 14）
事業開始から１年分の事業計画を定めたものを提出してください。
(23)収支計画書（参考様式 15）
事業開始から１年分の収支計画を定めたものを提出してください。
(24)損害保険証書の写し等
(25)誓約書（短期入所療養介護分，参考様式７）
(26)誓約書（介護予防短期入所療養介護分，参考様式８）
介護予防短期入所療養介護事業を行う場合のみ提出してください。
(27)役員等名簿（参考様式 10）（※）
申請法人に係る全ての役員を記載してください。管理者の記載も必要となります。
(28)従業員一覧表（参考様式 12）
人員基準上必要とされる全ての従業員を記載してください。なお，高齢福祉課の職員
が従業員の意思確認を行うことがあります。
(29)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
(30)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
(31)介護給付費算定に係る添付書類
(32)土地及び建物の権利関係が確認できる書類（自己所有の場合は登記簿謄本の原本，
３か月以内のもの。賃貸の場合は，契約書等）
土地と建物それぞれについて権利関係が確認できる書類が必要となります。
(33)法人の２期分の確定申告書の写し（附属明細書，貸借対照表，損益計算書並びに販
売費及び一般管理費の明細書を含む。）
住所及び連絡先等を記載した書類
(35)本市以外で介護保険事業を運営している事業所のサービス内容及び量を記載した書
類
(36)事業者が有料老人ホーム等を運営している場合にあっては，その施設の入居者が確
認できる書類
４ その他
(1)事業を計画される際には、介護保険法及びその関連通知等を十分御理解のうえ取り組
まれるようお願いします。
※ 介護保険法令や上記通知等の具体的な内容については、一般の書籍やインターネ
ット（厚生労働省ホームページ www.mhlw.go.jp ）等を御参照ください。
(2)全国の介護保険事業者や制度改正等に関する情報は独立行政法人 福祉医療機構が
運営する福祉・保健・医療の総合情報サイト「ワムネット」（www.wam.go.jp）で提供
されていますので御参照ください。
(3)事業者の指定等に関する様式はつくば市ホームページ（下記アドレス）からダウンロ
ードできますので御活用ください。
アドレス：http://www.city.tsukuba.ibaraki.jp/
５ お問合せ・申請書提出先
〒３０５－８５５５
茨城県つくば市研究学園一丁目１番地１
つくば市福祉部高齢福祉課 計画・施設係
ＴＥＬ ０２９－８８３－１１１１
ＦＡＸ ０２９－８６８－７５３４
